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África: ¿Es momento de una política de circuncisión masculina impulsada por el VIH?

Después de superar un gran escepticismo, la idea de que la circuncisión masculina es una medida eficaz para reducir la transmisión del VIH [en] es ahora aceptada mundialmente por los profesionales de la salud comunitaria y el público en general. En efecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) apoya el programa de circuncisión [en] como parte de las medidas de prevención del VIH en áreas muy afectadas por el virus.

Sin embargo, no hay aún decisión sobre cómo será aceptada la medida por la población objetivo dada su especificidad cultural. Expertos y blogueros evalúan la practicidad y efectividad de la política de la circuncisión masculina.

Un enfoque de probada eficacia

A pesar de que el enfoque ha sido sugerido durante más de una década, la validación de que la circuncisión médica reduce sustancialmente el riesgo de contraer VIH es bastante reciente. Tres ensayos clínicos aleatorios han sido realizados en Kenia, Uganda y Sudáfrica. En 2007, la OMS y ONUSIDA entregaron el siguiente comentario sobre los resultados del estudio [en]:

Ahora hay una real evidencia, en los tres ensayos clínicos realizados (…), de que la circuncisión masculina reduce el riesgo de infección por VIH entre los hombres heterosexuales en aproximadamente 60%. Esta evidencia está avalada por los resultados de numerosos estudios de observación, que también han sugerido que la correlación geográfica, hace tiempo descrita, entre baja prevalencia de VIH y altas tasas de circuncisión masculina en algunos países de África, y más recientemente en otros lugares, es, al menos en parte, una asociación causal.

Algunos dispositivos tecnológicos desarrollados recientemente podrían incluso facilitar la implementación de esta política. Donald G McNeil Jr. del New York Times informó [en] recientemente que:

Un incruento dispositivo de circuncisión para adultos será probado por lo menos en nueve países africanos el próximo año [...], dos enfermeras del equipo deslizan un anillo acanalado dentro del prepucio y una banda de caucho para comprimir el prepucio en la ranura. Después de una semana, la piel del prepucio cae como sucede con el cordón umbilical de un bebé.

Sin embargo, no toda la comunidad científica está convencida de que esta política vaya en la dirección correcta en la lucha contra la infección por el VIH. Por ejemplo, muchos sostienen que una política de este tipo debe ser contrarrestada por un mayor comportamiento de riesgo de infección por el VIH, como por ejemplo una reducción en el uso del condón o un aumento en el número de parejas sexuales. En un artículo Kalichman y otros. dicen [en]:

Probablemente, la circuncisión reduce el riesgo de adquirir una enfermedad de transmisión sexual además del VIH, y podría ser parcialmente responsable de su disminución entre los hombres circuncisos de los ensayos clínicos aleatorios (RCT en inglés) [1].

Sin embargo, el fracaso de los modelos que representan mayor riesgo de enfermedad de transmisión sexual estaría inflando las estimaciones de infecciones por VIH que se ha evitado. Las estimaciones de los riesgos de infección por el VIH como consecuencia del aumento de la exposición a infecciones de transmisión sexual que coinciden con las reducciones en el uso del preservativo se han incluido en los modelos anteriores de relación costo-eficacia de las intervenciones de prevención del VIH [11] y deben incluirse en modelos MC.

 Desafíos culturales

A pesar de estas recomendaciones, el enfoque sigue encontrando muchos desafíos para ser aplicado en muchos países. El licenciado ugandés en salud Edgar Asiimwe comparte sus conclusiones relativas a la voluntad de los hombres jóvenes a someterse a la circuncisión masculina segura [en] en Uganda en este video de  [en] subido el 10 de julio 2012 por el usuario. En el video, Asiimwe explica que el gobierno ugandés está a favora de los programas de prevención basados en la abstinencia, lo que hace que sea difícil implementar la circuncisión médica:

En Sudáfrica, la circuncisión tradicional todavía se lleva a cabo, sin embargo, la circuncisión a menudo sólo elimina parcialmente el prepucio del pene. Maughan-Brown y otros explican los resultados de su estudio [en] en Ciudad del Cabo:

Los hombres parcialmente circuncisos tienen 7% mas riesgo de ser VIH positivo que los totalmente circuncisos (P < 0.05) y un riesgo igual comparados con los hombres no circuncisos. La mayor parte (91%) de los hombres fueron circuncidados entre los 17 y 22 años de edad (promedio 19.2 años), y el riesgo de contraer VIH aumenta con la edad a la circuncisión (P < 0.10).

Deben hacerse esfuerzos para que la circuncisión se haga a edades más tempranas y trabajar con los cirujanos tradicionales para reducir el número de circuncisiones parciales.

En algunas de las áreas de Madagascar, la circuncisión es también una tradición. El método tradicional de circuncisión podría producir algunos problemas de salud y difiere bastante de la circuncisión médica. Arinaina explica [fr]:

 La circoncision se fait au crépuscule d’où le feu et les bougies. Tous les hommes, le grand-père, le papa, les oncles sont là pour préparer tout ce qui est nécessaire au rituel et assister l’enfant en le tenant bien fort. Un dernier homme est aussi présent; le guérisseur traditionnel ou le « rain-jaza » qui va couper avec sa lame le prépuce. [..]  la circoncision à Madagascar, c’est surtout pour que le garçon devienne un «vrai homme».

La circuncisión se hace a la hora del crepúsculo, lo que explica la luz de las velas. Todos los hombres de la familia, el abuelo, padre, tíos están presentes para preparar lo necesario para el ritual y ayudar a sostener al niño. También está presente otro hombre, el curandero tradicional o “rain-jaza” que cortará el prepucio del niño. [...] la circuncisión en Madagascar es sobre todo para que el niño se convierta en “un verdadero hombre”.
Painting of a circumcision in Madagascar by Arianiana (used with permission)

Pintura de una circuncisión en Madagascar por Arianiana (usado con autorización).

La prevalencia del VIH es relativamente baja en Madagascar comparada con la de otros países del sur de África, es posible que la aceptación cultural de la circuncisión explique en parte los bajos niveles de HIV. Este no era antes el caso en Kenia. June Odoyo, miembro del grupo de trabajo sobre la circuncisión en la provincia de Nyanza, dice [en]:

A pesar de la resistencia inicial de los líderes culturales de la región, la circuncisión masculina ha sido ampliamente aceptada en Nyanza, donde más de 110.000 hombres han sido circuncidados desde el año 2008. [...] En las áreas rurales, hay gran resistencia cultural al programa, mientras que la aceptación en las áreas urbanas es comparativamente alta.

El aumento de la demanda de circuncisión puede haber sido provocado por el deseo de los hombres jóvenes de tener relaciones sexuales sin protección. Un estudio en Malaui explica que no les gusta usar condones, lo que fue un factor para hacerse circuncidar. Por ejemplo, Peter dice [en]:

Me parece que la mayoría de mis amigos tienen una tendencia a tener relaciones sexuales con diferentes tipos de mujeres, por lo que a la hora de explicarles digo: pienso que quizás lo mejor es pensar en la circuncisión. Con esto podrían estar en parte protegidos. Hay otras personas que no les gusta usar condon puesto que quieren tener sexo, con una mujer, sin él.

Mientras que las políticas de salud hacen hincapié en que la circuncisión de ningún modo sustituye el uso de condones, uno tiene que preguntarse cuántos hombres renuncian al uso de preservativos porque han sido circuncidados.

¿Es necesario ser más convincente?

Junto a la cuestión de la posible reducción en el uso del preservativo, otros blogueros se plantean dudas respecto de la inclusión de la circuncisión masculina en las políticas de prevención del HIV. Jason Bosch, un científico sudafricano de Ciudad del Cabo, argumenta [en]:

Si le dice a alguien que reducirá su riesgo, entonces es más probable que asuma el riesgo. Después de mi post he escuchado a uno de mis colegas, que ha leído el documento, que al menos uno de los ensayos fue deficiente porque los que se someten a la circuncisión fueron educados en prácticas de sexo seguro mientras que los otros no lo fueron.

James Sweet, un bloguero de EE UU, que ha vivido en Etiopía, agrega [en]:

Dadas las presiones sociopolíticas para justificar la circuncisión, sospecho que los datos podrían ser exagerados, parece haber algo de eso. Esto es comparado con el riesgo directo de complicación del procedimiento que, aunque es raro, no es desconocido.

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